Nemoc z líbání

“Pane doktore, na angínu se dává klasický penicilin, že jo?” ptá se mě zdravotní sestra Vít v nedělní službě.

Víťa dokončuje bakaláře a hodlá se věnovat sesterské intenzivní medicíně se zaměřením na anesteziologii. Bývá hodně zvědavý a vždycky chce znát i teoretický podklad nemocí pacientů, které má v péči.

Tento přístup sestry se mi moc zamlouvá.

“Je to tak, dáte 1,5 MIU fenoxymethylpenicilinu 3x denně.” odpovídám.

“Díky moc, moje přítelkyně ji má od pátku, zítra si musí zajít k praktikovi.” referuje mi opět Víťa.

“Ať vám pošle fotku, toho co má v krku a já na to mrknu.” 

Měl jsem prostor, vizita hotová a nepřijela mi ještě žádná sanitka. Navíc si vždycky říkám, že zdravotníci  ve státním sektoru a jejich rodiny si za ten socík s tabulkovými platy zaslouží aspoň super dostupnou lékařskou péči.

Zachvíli přichází Víťa a ukazuje mi fotku jejího krku.

“Jejej, tak ať raději dojde.” přes obě mandle vidím povlaky. 

Není to typický obraz streptokokové angíny. Budeme potřebovat vzít krev.

Mezitím odebírám anamnézu od pacientky:

“ Od čtvrtka mám vysoké horečky až 39°C, bolí mě v krku a mám nateklé uzliny.”

Při fyzikálním vyšetření hmatám jen zvětšené uzliny na krku.

Nic, neobvyklého.

 V laboratořích už je to ale úplně něco jiného.

První mám výsledek krevního obrazu.

Masivní lymfocytóza. 

Biochemické vyšetření pak už jen potvrzuje moji podezření.

Poškození jaterního parenchymu a elevace LD s nízkým CRP.

Infekční mononukleóza způsobena virem EBV.

💡 Léčba spočívá v podávání léků proti horečce-

nesteroidních antiflogistik (Ibalgin apod.) a zvýšený příjem tekutin, vyjímečně se pak uvažuje o léčbě kortikoidy.

Kdysi se doporučovala tvrdá dieta s omezením živočišných tuků kvůli jaternímu poškození. Toto již naštěstí neplatí. Vyhýbejte se však smaženému a zařaďte do jídelníčku vývary.

Nejobávanější komplikací mononukleózy je ruptura sleziny při jejím zduření v rámci imunitní reakce. Postihuje však jen 1 pacienta z 1000.

Mnohem pravidelnějším problémem u mononukleózy je nasazení aminipenicilinových antibiotik (např. Duomox, Amoksiklav). Proto koneckonců ATB nenasazuji naslepo bez vyšetření CRP. Spousta lékařů však vidí zánět mandlí a automaticky nasadí ATB.

Konkrétně tato ATB však způsobí v kombinaci s virovým onemocněním celotělovou vyrážku.

Pacient si pak odnese cejch alergie na penicilinová antibiotika na celý život, aniž by to byla skutečnost. 

Virus Epstein-Barrové perzistuje po nákaze v B lymfocytech a je přímo asociován se vznikem některých lymfomů nebo nasopharyngeálního karcinomu. Zajímavý je také vliv na Alzheimerovu chorobu, Parkinsona nebo demenci.

Můj obyčejný den

“Počkej, vytisknu ti seznam pacientů a předávku z víkendu”, říkám ráno Dominikovi, se kterým jsme na oddělení C.

✅ Celkově 16 pacientů, každý z nás si tedy vezme na starosti 8 lidí. 

☕ Už jen vypít ranní kávu a hned na vizitu.

🛌 První pacientka má akutní ledvinné selhání na podkladě protrahovaných průjmů.

Byla těsně před dialýzou. Naštěstí však zabrala fluid challenge a její ledviny opět začaly produkovat moč. Musíme však být neustále ve střehu, protože se brzy dostaneme do polyurické fáze.

🛌 U druhé pacientky jsme pátrali po origu zánětu. 

Na ultrazvuku břicha se ukázal zánět žlučníku. Teď bude dostávat ještě pár dní antibiotika a čeká ji operace.

🛌 Třetí pacientka přišla v plicním edému na podkladě srdečního selhání. 

Voda na plicích zalila alveoly, a tak nemohla dýchat. Situaci vyřešila IV diuretika.

🛌 Čtvrtá pacientka je nápadná hned již od dveří. Její barva kůže je totiž zelená. Dochází u ní k rejekci transplantovaných jater. 

Nová játra dostala, jelikož její vlastní zničil alkohol. Pamatuji si ji již z minula. Před transplantací (rok a půl) jsem jí v jaterním selhání odpouštěl tekutinu z břicha pro ascites.
Novou šanci ale promrhala. Ze zprávy z transplantačního čtu, že na kontroly chodila opilá a neužívala imunosupresiva. 
Po konzultaci s kolegou z CKTCH zkouším přidat ještě další lék na snížení imunity. Šance jsou však malé, její tělo nová játra pravděpodobně odvrhne.

🛌 Pátá pacientka je pravidelnou uživatelkou alkoholu a drog, má také žloutenku C. 

K nám se dostala poté co vypila 4 litry vína a flašku vodky. Následně se naplno rozjel její trvalý zánět slinivky. Kolega do dokumentace velmi eufemisticky zaznamenal: “akutní exacerbace chronické pankreatitidy toxonutritivní etiologie po známé dietní chybě”. Pobavilo.

🛌 Šestého pacienta jsme původně přijali pro vyloučení embolie. 

Na jeho CTag nebyla embolie, ale plicní emfyzém. Když jsem ho poslal na ultrazvuk srdce, tak zde byla nově vzniklá porucha kinetiky septa při negativitě troponinu, možná tedy starší infarkt. Pacientovi jsem domluvil koronarografii ve fakultce a plicní vyšetření.

🛌 Sedmý pacient měl klasický zánět močového traktu. 

Byl již však staršího věku, a tak u něj infekce probíhala s celkovými příznaky. Doteď soběstačný pán najednou nebyl ani schopný vstát z postele. Říkáme tomu celkové zhoršení stavu při infektu.

🛌 Osmý pacient má zápal plic. 

Dvojkombinace antibiotik, nastavit kyslík podle arteriálního ASTRUPU, připíchnout inzulín pro dekomepenzaci diabetu při infektu a mám hotovo.

Rutina.

Časovaná bomba v mozku

“Ještě přece něco pro ni udělat můžu…”, říkal jsem si, když jsem zapisoval protiedematózní (protiotokovou) terapii u této pacientky.

Do odpolední služby mám bohužel tři příjmy ještě z dopolední služby. Takže kopa práce a to jsem ještě ani nezačal.

V tom mi zvoní telefon. To nikdy není dobré znamení.

“Honzo, mám tu peklo na ambulanci, dojely mi čtyři sanitky naráz, pošlu ti jednu pacientku rovnou na oddělení. Je to celkovka.” volá mi kolega Marek, se kterým sloužím. Jako celkovku označujeme familiárně celkové zhoršení stavu, ať už při infektu, dehydrataci nebo z jiných potíží.

Udělal jsem si tedy malou triage, abych efektivně rozložil síly a věnoval se prvně pacientům vyžadující terapeutický zásah.

Prvně jsem šel k této pacientce, jelikož ostatní dva pacienti již byly vyšetřeni a částečně i zaléčeni už na ambulanci.

Při vyšetřování pacienta jsou určité red flags, které by každého lékáře měly zaujmout.

V tomto případě mě to však přímo bouchlo do obličeje!

Pacientce nešla přes odpor sklonit brada na hrudník.

Co hůře, nešly jí zvednout ani nohy.
Měla tedy pozitivní horní i dolní meningeální jevy.

Běžím tedy rychle k počítači abych zkontroloval hladinu zánětlivých parametr

“CRP je téměř v normě, ” uvažuji nahlas, “purulentní meningitida to tedy nebude.”

Další z možností, co mě ihned napadá je virová meningitida.
Koneckonců umřela mi na ni před pár lety babička.

K potvrzení budu potřebovat tzv. lumbální punkci. Ještě předtím však musíme vyloučit nitrolební hypertenzi. Posílám pacientku na CT mozku.

Kontroluji výsledek.

Rovnou ho nechám přeposílat na neurochirurgii ke konzultaci.

Vím však, že konzultace bude pouze formální.

Tuto pacientku již nevyléčím. Je příliš pozdě. Její mozková hemisféra je prakticky celá prorostlá tumorem.

V těchto chvílích se vždycky vracím k jednomu strašně důležitému heslu, kterým se řídím a které mi dovoluje v noci klidně spát. “Cílem lékaře je zlepšovat kvalitu života pacienta.”

Zavedl jsem tedy léčbu bolesti, protiotokovou léčbu a zavolal rodině ohledně vážnosti situace.
Snad jsem tak dostál heslu a pomohl jí aspoň na poslední cestě.

Bizarnosti s klíšťaty

Minulý týden jsme byli na kole se spolužákem z medicíny, lékařem z očního Oliver Ďurovec .

Samozřejmě naše setkání se nikdy neobejde bez jedné věci – historek z ambulance.

Jelikož jsme projížděli přes les, přirozeně naše téma padlo na klíšťata.

“Olivere, kolik si měl tento rok klišťat? Ja už měl dvě.”

Oliver odpovídá: “ Já ještě žádné, ale měl jsem top věc na ambulanci.

Přišel ke mně mladý muž, že má v řasách klíště. Nebudeš tomu věřit, ale choval si ho tam celé 4 dny, než došel ke mně. I bobky mu už tam udělalo.
Koukej na video!”

Já jsem se samozřejmě nemohl nechat zahanbit.

“Před pár týdny jsem měl klasické avízo od záchranky. Slabost, pobodání hmyzem. Ročník 1995, muž. Jak tě asi napadá, tak v těchto okamžicích natahuješ adrenalin, ať jsi připraven na anafylaxi.

K mému velkému překvapení přijel sanitkou mladý muž z IT sektoru a začal mi popisovat svůj problém.
Abych ti ještě dokreslil situaci, bylo kolem 2 hodiny ranní.

Jeho problém, proč si zavolal sanitku v tuhle hodinu bylo to….

A teď se podrž…

Měl POCIT, že má klíště na zádech.

Samozřejmě žádné klíště na zádech neměl.

Při otázce směrem k záchranařům, jaktože pacienta neprohlédli oni na místě a nenechali ho doma, mi hbitě odpověděli, že znal kouzelné slovíčko, díky kterému ho záchranka musí odvést do nemocnice.”

Na konci výletu jsme si dali pivo. “Na naše nevšední pacienty! Bez nich by to byla nuda!” zakončil Oliver. Má svatou pravdu.

Alfa predátor

Čtvrteční služby mám nejraději, protože mě pak po 24h v práci čeká takový malý prodloužený víkend.

Dominik chtěl tentokrát na ambulanci, tak já si beru na starosti 56 pacientů na oddělení. Na oddělení to bývá pohodovější, většina problému se vyřeší za dopoledne. Dnes to určitě nebude jinak.

Převzal jsem už pacienty z interny A i B a mířím na oddělení C.

“Tak co pro mě máte?” ptám se kolegyň.
Mirka mi popisuje stav jednoho z pacientů: “Na 10/2 je pacient s meta postižením jater, plic a mozku, nastavila jsem terapii bolesti, tak prosím tě DNR.”

Míša pro mě nic nemá, nestihla však ještě příjmout jednu pacientku.
“To je ta jak nám ji referovali na sedánku, co má to ledvinné selhání?” ptám se Míši.
Odkývala mi to a nabídl jsem se, že jí s tím pomůžu.

Překladová zpráva má 20 stran. To je rozhodně špatné znamení.

Dočítám se, že pacientka byla na dovolené na jihu Itálie, kde nešťastně spadla a zlomila si kosti v lýtku. Na místě jí to zoperovali a repatriovali ji zpět do ČR, kde se rána doléčovala na chirurgii. Hospitalizace následně komplikována močovou infekcí…

Mezitím se dívám, která antibiotika už použili.

Začíná to být zajímavé.

Amoksiklav, meropenem a kolistin.

Vše bez efektu.

Na další straně jsou kultivace bakterií.

“Co to sakra je?” výsledek zaskočil i mě.

Bakterie v její moči byla totiž rezistentní na VŠECHNA testovaná antibiotika. Pacientka si ji dovezla z italské nemocnice.

Rovnou volám primáři, že tu máme problém.
Pacientka naštěstí byla sama na pokoji, tak jsme jí hned izolovali a vytáhli opět obleky po COVIDu.

Kdyby se Raoultella rozšířila po našem oddělení, bylo by to tak na zbourání pavilonu.

Měl jsem jediný nápad. Zahájit hydrataci IV roztoky a vysadit antibiotika, abychom tomu monstru akorát nevyhubili všechny konkurenty.

Večer jsem naši situaci řešil s kolegy z infekčního ve fakultce. Nedávali pacientce moc velkou naději.

Jirkovi jsem pak ráno pacientku předal. Souhlasil s vysazením antibiotik a trochu sarkasticky poznamenal : “Mohli bychom pacientku naočkovat naši polyrezistentní ESBL Klebsiellou, ať se tam pobijou.”

Za 14 dní jsem si opět s Jirkou střídal službu: “Pacientka uzdravena, dokončíme ATB a domů.”

Do jejích močových cest opravdu nasedla naše nemocniční Klebsiella. Jirka vydržel s nervy a pravidelně posílal moč na kultivace.

Jakmile viděl, že po Raoultelle nejsou ani stopy a v moči je už jen Klebsiella, nasadil meropenem. Po týdnu antibiotik bylo pak po obou bakteriích.

Titul alfa predátor v tomhle případě vyhrála naše Klebsiella pneumoniae ESBL.

Jodové tablety

❓Proč vůbec jód?
✅ Při výbuchu jaderného reaktoru případně jaderné bomby se dostávají do vzduchu různé radioaktivní látky. Jednou z nich je i je radioaktivní jód.

❓Jak funguje jód v těle?
✅ Jód je za normálních okolností kumulován v buňkách štítné žlázy, kde je zabudován do hormonů štítné žlázy – tyroxinu ( T4 – protože obsahuje 4 atomy jódu) a trijodtyroninu ( T3 – protože obsahuje 3 atomy jódu).

❓Jak fungují tedy jodidové tablety?
✅ Jód v nich obsažený vysytí buňky štítné žlázy a nezbyde již žádná vazebná kapacita pro jodové radioaktivní izotopy, které se z těla následně vyloučí bez akumulace.

❓Chrání mě jodové tablety před nemocí z ozáření a vzniku všech rakovin?
✅ Ne, chrání pouze proti vzniku rakoviny štítné žlázy a orgánů kolem ní umístěných, které by poškodilo radioaktivní záření z radioaktivních izotopů jódu vychytaných v buňkách štítné žlázy.

❓Kdy je užít?
✅ Jodidové tablety fungují pouze, když jsou užity správně. Tedy 2-4h před expozicí radioaktivním jódem = předtím než k nám dorazí radioaktivní mrak. O případném užití by informovalo ministerstvo zdravotnictví, SÚKL, SÚJB…

❓Je vhodné užívat jód v preventivně?
✅ Ne, vzhledem k nežádoucím účinkům jako zvracení, bolesti břicha, stenózy jícnu, otoky a bolesti slinných žláz, horečky, zánětu hrtanu. Nejzávažnějším nežádoucím účinkem je pak nenávratné poškození štítné žlázy. Na substituci jódem by pak určitě neměli vůbec pomýšlet lidé s hyperfunkcí štítné žlázy.

❓Na která léčiva s jódem si v nemocnici dáváš pozor?
✅ Jodové dezinfekční roztoky – Lugolův roztok, Betadine; jodová kontrastní látka pro CT vyšetření; léky obsahující jód – amiodaron

❓ Kolik jodidových tablet užít?
✅ Dle SPC Jodidu draselného hameln 65mg ,určeného pro tyto černé scénaře, se užívají 2 tbl pro dospělého člověka, to samé platí pro těhotné a děti nad 12 let.
Děti 3 – 12 let pak poloviční dávku 1tbl. Dítě 1 měsíc – 3 roky – ½ tbl, mladší než 1 měsíc ¼ tbl.

❓Je tento jodid v s vysokou koncentrací jódu volně prodejný?
✅ Ano i bez lékařského receptu, v současné době však samozřejmě nedostupný téměř ve všech lékárnách.

Na obrázku jsou balení jodidových tablet obsahujících 100 mcg jódu ve formě jodidu draselného. Pokud byste tedy chtěli dodržet správné dávkování v případě ohrožení radioaktivním jódem, tak je nutné sníst 1000 tbl, nebo-li celých 10 balení.