(NE)EMPATICKÝ LÉKAŘ
“A myslíte, že to nemohlo počkat do rána k praktikovi?” říkám pacientovi v 1:42.
Přišel pro pocit suchého krku při chřipce.
V čekárně mám ještě 2 pacienty. Dva příjmy jsem si také poslal na oddělení. Musím tedy dodělat i papírovačky. Když za 24h aspoň na 2 hoďky zavřu oči, bude to výhra.
Ihned se nadechuji, zavírám oči a odpovídám si pro sebe se studem: “Honzo, nemá medicínské vzdělání. Musí mít velkou starost, že přišel v tuhle hodinu.”
Vraťme se o pár hodin zpět.
Od 21:00 předchozího dne jsem měl jen na příjmu 9 případů- 6 sanitek, 2 po svých a 1 v doprovodu.
Předchozí pacient mě málem kopl do obličeje. Přivedli ho 3 policisté. Vyšetření před celou předběžného zadržení. Kupodivu se mu nelíbilo být v poutech. Snažil se mi k tomu namluvit, že užívá diazepam a haloperidol. Už očividně ví, jak se nejlépe zfetnout ve vězení.
Stařičké pacientce tlouklo srdce jen jednou za tři sekundy. První atropin podávali v sanitce, druhý a třetí pak už já.
Další pacient měl močovou infekci se zástavou odchodu moči. Jeho podbříšek byl vyklenutý a bolestivý na pohmat. Zavedl jsem mu katetr do močové trubice a odpustil 2l hnisavé moči.
Na oddělení zemřel pacient na nádor. Jeho žena ho tolik chtěla domů. Kolegyně vše připravila, tak aby mohl odjet už ráno. Zajistila ho léky, aby mu dala ještě pár dní doma. Tolik se snažila, plakala u sepisování dekurzu. Ohledat tělo, sepsat dokumentaci. Nestíhám.
Pacientka zkolabovala při horečkách, udeřila se u toho na hlavu. Zařizuji CT a rentgen hrudníku.
Další pacientka nemůže dodechnout a má CRP 300. Zápal plic.
Otvíraný byt. Pacient s iontovým rozvratem a močovou infekcí: “Sestři na JIP.”
Zvýšený krevní tlak a nevolnost s krvácením z nosu
…
“CRP 40. Na čí výsledky se tu vlastně teď koukám? ptám se sestry.
“Vaše pane doktore.” odpovídá.
Dostal jsem nějaký mor nebo tuberu od dětí. Bolí mě v krku a začínám kašlat-nosím respirátor. Nikdo si nemohl se mnou vyměnit službu. Všichni podobně nemocní. Cestou na záchod si beru antibiotikum.
Zpět k pacientovi se suchým krkem.
“Pane doktore, měl jsem jednou otok v hrdle po antibiotiku a bál jsem se, aby se to nezopakovalo…”
Strašne se stydím a omlouvám se mu.
Podíval jsem se mu do krku a ujistil ho, že sucho v puse je normální u chřipky. Doporučuji konvičku na nosní proplachy. Podává mi ruku a odchází.
Stres, nevyspání, časový press.
Snažím se o empatickou komunikaci.
V tomhle oboru se i vzdělávám.
Stojí mě to velké úsilí.
Ne vždycky se mi to daří.
Děkuji, že to chápete.
ZDRAVÍ
“Na zdraví.” si připíjeme při každé vhodné příležitosti.
“Hodně zdraví.” přejeme svým příbuzným na narozeniny.
“Nejvíce si přeju být zdraví.” vyplňujeme do dotazníků životních priorit.
Co to však vlastně je to ZDRAVÍ?
Je to nějaký obláček? Slovo v mlze bez konkrétních kontur? Nedosažitelný sen? Bytí bez útrap?
Je to absence nemoci? Nemít rýmu? Nebo snad rakovinu?
O zdraví mluví všichni. Všichni mu rozumí a mají o tom svou představu.
Když budete jíst tyto doplňky stravy, budete zdravější, výkonnější a dožijete se delšího věku.” podobné věty píše datový analytik, e-shopový mogul nebo dokonce už i vyjednavač.
Jenže já se ptám – jak to zlepší zdraví?
Ukážete mi to?
Na základě vědeckých studií, evidence based?
Abych si něco jasně definoval, potřebuji totiž jasné METRIKY.
Věřím, že i ve zdraví totiž platí, co neměříš, to neřídíš.
První záblesk, co by to zdraví mohlo být, přišlo až léta po fakultě. Tehdy jsem se nad tím zamyslel vůbec poprvé. Vyplňoval jsem skórovací systém SCORE pro pacienta s vysokou hladinou cholesterolu, vysokým tlakem a počínající cukrovkou. Měl už plně rozvinuté onemocnění a já ho chtěl začít léčit.
SCORE totiž udává tzv. kardiovaskulární riziko. Tedy s jakou pravděpodobností umřete na srdce-cévní (infarkt, cévní mozková příhoda) onemocnění v následujících 10 letech. Do tabulky se vnáší tyto hodnoty: věk, pohlaví, kouření, systolický tlak a hladina cholesterolu (nebo non-HDL) v rozšíření ještě onemocnění cukrovkou.
Pak přišlo osvícení. Systém SCORE jsem používal pouze pro definici nemoci. Co kdybych to však otočil pro definici zdraví? Žádný obláček, ale jasné metriky a čísla. Vždyť jsem je celou dobu zadával do SCORE!
Totální prozření pak přišlo s knihou Jak žít déle a cítit se mladší od Stephena Kopecky.
Zabýval jsem se totiž pouze srdcem a cévami, ale co taková onkologická onemocnění?
Na fakultě jsme se vždycky tyto dva typy onemocnění učili zvlášť. A vyvolavatelům těchto nemocí jsme moc nevěnovali takovou pozornost.
Rizikové faktory pro srdečně – cévní onemocnění jsou však stejné i pro rakovinová onemocnění.
A máme jasnou definici.
Zdraví = kardiovaskulární zdraví.
Můj hlad po dalších metrikách zdraví pak ukojila další fenomenální kniha. Peter Attia Přežít.
VO2 max., objem tělesného tuku a viscerálního tuku, množství svalové hmoty, hodnota Lp(a)…
Ani v jedné knize jsem se nedozvěděl pro lékaře nic nového. Jen díky nim mi však všechny puzzle krásně do sebe zapadly.
V budoucnu založím kliniku a budu se věnovat právě zdraví, chcete li longevity. Uvědomuji si však, že ať už uděláte v životě vše správně a budete se držet metrik, může přijít černá labuť. Po svých předchozích zkušenostech na příjmu, JIP nebo oddělení ji budu schopen aspoň velmi brzo odhalit.
FOTR LÉKAŘ
“Juraji, prosím tě, co já v tvém podcastu budu vlastně dělat? Můžu tak akorát ukázat špatný příklad rodiče, který je pořád v práci.” sypal jsem si popel na hlavu.
“No to už bude na tobě, co nám chceš povědět.” odpovídá Juraj.
Na rozhovor jsem dorazil po 24h směně a další 24h byla přede mnou. Juraj si vzpomněl, že tomu s oblibou říkám sandwich.
🩺 Jaké je vyrůstat v celo-doktorské rodině?
🧰 Jak máme doma vybavenou lékárničku?
🌙 Které typy pacientů mě budí ze spaní?
👨👩👧👦 Jak trávím nejraději čas s dětmi?
🚑 Jaká byla moje první pomoc dítěti?
⚖️ Jak zvládáme skloubit osobní život a život lékaře?
📚 Proč si myslím, že by měl být kurz první pomoci essential pro rodiče?
💊 Jak léčím vlastní děti?
😬 Jestli jsem byl nervózní v rámci první pomoci u svého dítěte?
PODCAST FOTROVINY
“NESNÁŠÍM TO TU!”
Slyším místo pozdravu od pacienta. “Chtěl jsem do fakultky.” vykřikuje na mě hned u dveří ještě ze strikeru.
“Že vy mladí tady s tím něco neuděláte, je to tady jak na pitevně. Navíc jídlo je hnusný, takovou šlichtu tu mají pro pacienty!” nedá se zastavit.
Všude je tu špína. Jo kdybyste tak někdy aspoň se byl podívat do fakultky, jak tam to vypadá. Všude vyleštěné kliky a jíst, že by se dalo ze země. A to jídlo je u nich navíc božský.” pokračuje pacient.
Nenechám se vyvádět z míry a mezitím se i pacienta ptám na jeho problém a proč si zavolal rychlou. Pacientova odpověď mě však nepřibližuje ani trochu diagnóze.
“A ve fakultce tam by se mě ani ptát nemuseli a hned by to věděli! Já vám říkám, to je špičková nemocnice s těmi nejlepšími lékaři, špičková. Byl jste se už tam někdy podívat? Tam byste se měli učit.” říká pacient.
“ Volal jste si RZP kvůli tomu, že jste pociťoval dušnost, je to tak?” opět se ptám.
“Sem nikdo nikdy nechce.” říká mi pacient.
“Tomu rozumím, že nikdo nechce do nemocnice.” odpovídám už s mírnou dávkou ironie.
“Sem se chodí jen umřít.” vyhrkne najednou pacient a v očích má slzy.
Už konečně rozumím těm nadávkám a nespokojenosti.
Je to smutek.
“Byla to vaše žena? ptám se.
“Ano a představte si, jakou měl doktor tady drzost, že mi vůbec volal a ptal se proč jsem volal sanitku. Jak mohl?”
Dívám se rychle do zprávy, abych mohl kolegovi předat zpětnou vazbu.
Pacientova žena byla v těžkém stavu, nebyla mu schopná ani popsat, co ji trápí. Proto volal kolega manželovi a ptal se jí na anamnestické údaje a co předcházelo volání. Pacient však dotaz vyložil po svém. Myslel si, že kolega zpochybňoval jeho úsudek ohledně volání RZP.
U pacientovi ženy zdiagnostikoval zápal plic. Pacientka měla však k tomu horší problém- rakovinu. Nebylo orgánu, kde by nebyla. Zemřela pár dní po příjmu. Stalo se to ani ne před měsícem.
“Vždyť oni ji chtěli v Olomouci vyléčit.” dodává ještě pacient.
Že to nebylo možné….polykám.
Pacientovu zdravotní potíž jsem vyřešil léky na astma.
A jeho zármutek?
Byl jsem na něj aspoň milý.
Zasloužil si to.
KURZ PRVNÍ POMOCI V PARTNERS
Vždycky když jedu autem kolem Holandské nebo šalinou č.1 kolem Nových Sadů tak se usmívám.
Má to jeden krásný důvod.
Zpátky v roce 2020 jsem nastupoval na internu za zuřící pandemie. Chyběli nám speciální přístroje, které mohly do pacienta dostat až 3x více kyslíku než běžné kyslíkové lůžko- HFNO. Sdílel jsem zde na LinkedIN fundraisingovou výzvu. Jako vůbec první se ozval Petr Borkovec a jeden nám daroval. A jak se říká kdo rychle dává, dvakrát dává.
Konečné zúčtování, které jsem počítal nám ukázalo, že tento jeden konkrétní přístroj zachránil celkem 32 životů. Pokud by nebyl, většina těchto pacientů by zemřela. Alternativou byla totiž pouze umělá plicní ventilace s cca 80% úmrtností.
Jakou radost jsem měl, když mě oslovila Stanislava Lišková z Partners flagship pobočky na Nových sadech, že by chtěli kurz první pomoci právě od nás. Kurz jsem tedy začal poděkováním tím, co pro nás Partners udělalo.
A pak už jsme se vrhli na resuscitaci, defibrilační výboje, heimlichův manévr, zástavu krvácení nebo adrenalinové autoinjektory.
Pobočku vlastní manželé Liškovi a atmosféra byla vskutku rodinná. Je pro mě vždycky velkou úlevou, když mohu odhodit masku vážného lékaře z příjmu právě na kurzech první pomoci. Tady jsem se setkal s podobně smýšlejícími lidmi, kteří ve své práci musí také držet velmi vysoké dekorum. Koneckonců zhodnocují vaše těžce vydělané peníze.
Po práci jsou to však veselé kopy a nevím, jestli jsem zažil zábavnější kurz. Navíc s tolika dotazy.
“A jak se dělá resuscitace u dětí?”
“Kdy mám podezření na úraz páteře?”
“Co dělat u infarktu?”
“Kdy teda použiju ten defibrilátor?”
“To škrtidlo se pak sundává?”
“Co když bude člověk na zádech a bude mít poraněnou páteř?”
“Jaká je pravděpodobnost, že člověk přežije srdeční zástavu?”
…
Na kurzu máme také tři simulované situace, ale v Partners nám připravili ještě jednu navíc. Ta byla však tentokrát určena přímo pro mě a nestala se naštěstí v souvislosti s kurzem.
Stanislava Lišková také hned po víkendu téměř využila nabyté znalosti při autonehodě před pobočkou.
Děkujeme za vše!
SUCHÝ ÚNOR
“Pane doktore, asi to bude jen panická ataka s hyperventilací.” předává mi záchranář pacienta. Divám se u toho na záznam z převozu a vidím 100% saturaci krve kyslíkem.
“Asi jo, jak se dívám na to SpO2, děkujeme za dovoz.” odpovídám při podpisu a razítkování předávacího protokolu od záchranky.
Pacient muž 30+ let, se celý třese. Je oblečen ve značkovém oblečení s nápisy a má velmi intenzivní kolínskou.
“Mám firmu na výrobu nábytku, tento rok se nám fakt dařilo. Nepociťuji žádné stresy. Nebo prostě takové ty normální.” odpovídá mi hnedka po pozdravu. Chápu to tak, že se mu nelíbí diagnóza, na kterou myslel záchranář jako první.
“Dobře, rozumím, popište mi tedy, co se stalo.” ptám se.
“Celý dva dny jsem se cítil takový nesvůj, pořád jsem měl žízeň. Párkrát jsem i zvracel a neměl jsem vůbec chuť na jídlo. Taky se strašně třesu a brní mě konečky prstů.” povídá mi pacient.
“Sestři prosím odebereme základ a všechny ionty.” instruuji sestřičku.
Mezitím si jdu pacienta vyšetřit.
Srdce mu bije jako o závod. Tepová frekvence asi kolem 110/min.
Je to zvláštní. Panická ataka vypadá trochu jinak. Doufám, že se na mě nikdo nebude zlobit, když použiji trochu romantické termíny pro vysvětlení mého pozorování. U panické ataky je problémem primárně v psyché, které aktivuje soma. Pacient má akutní strach o život a podepisuje se to aktivně i na jeho tělesných projevech.
U pacienta přede mnou se však zdá, že reaguje pouze soma. Třese se, avšak odpovídá mi na všechny otázky velmi klidně.
Napadá mě tedy jedna klasická otázka. Koneckonců stejně bych se k ní dostal v rámci anamnézy.
“Jak to máte s alkoholem.” ptám se.
“Tak nějak normálně, příležitostně.” odpovídá.
“A co přesně znamená to příležitostně?” kontruji další otázkou. Už jsem tu příliš dlouho abych věděl, že každý ty příležitosti spatřuje jinak.
“Tak třeba v pátek něco.” odpovídá vyhýbavě.
Mlčím.
“Dávám si i půllitra tvrdýho..” rozmlouvá se pacient.
Pořád mlčím.
“V pátek. Ale občas každý druhý den.” přiznává pacient.
Stále mlčím.
“Poslední tři měsíce spíš každý den.” dodává nakonec pacient.
“A ty poslední dva dny, co je vám špatně, jste nepil?” už jen poslední střípek do mozaiky. Diagnóza je jasná.
“Je to tak, chtěl jsem s tím přestat.” říká mi pacient.
Šlo o odvykací syndrom.
Pacient trval na ambulantním postupu. Vybavil jsem ho tedy léky, které mu v tom pomohou a doporučil jsem psychosociální pomoc.
Když se však napije….
Celé si to prožije znovu. A znovu.
VIRÓZA s velkým V
“Pane doktore, u nás doma všichni kašlou, smrkají a mají horečky. Manželka tak tak dojde na záchod a syn nám akorát zvládne z postele objednat jídlo.” říká mi 60 letý pacient, kterého mi právě přivezli rychlíci.
“Jak dlouho už máte příznaky?” ptám se pacienta.
“Je to asi 2. den. Strašně se stydím, že jsme tu rychlou volali, ale neměl mě kdo odvést a já neudýchal ani cestu na záchod” snaží se mi omluvit pacient. Tady však vážně není třeba.
“Sestři, uděláme antigen, odběry, pošleme pána na rentgen a uvidíme.” instruuji sestřičku.
Pacient má nízkou saturaci krve kyslíkem a při vyšetření fonendoskopem slyším chropy na hrudníku. Jsem přesvědčený, že má vpravo zápal plic.
Samotné antigenní testování na virové onemocnění má význam pouze u dvou typu virů napadající dýchací cesty – covid-19 a chřipky. Na ostatní virózy totiž není účinná léčba.
“Je to pozitivní na chřipku B, pane doktore” říká mi mezitím sestřička.
“Na vaše trápení máme naštěstí lék, jmenuje se Tamiflu a je v tabletové formě.” říkám pacientovi.
Látka v tomto léku se nazývá oseltamivir- inhibuje neuraminidázu. Díky neuraminidáze se nová virová virová částice odlepuje od nakažené buňky dýchacího traktu. Oseltamivir tuto část množení viru sabotuje. Virus tak zůstane k buňce přikotven a nenakazí další buňky. Musí se však podat velmi brzy v rámci prvních příznaků, kdy je nejúčinnější.
Mimochodem chřipkové viry označujeme podle povrchových antigenů HxNx a to N značí právě zmíněnou neuraminidázu. H je pak zkráceně hemaglutinin, díky kterému se virus přichycuje na buňku.
“Doma to ale asi už nezvládnu.” pokračuje pacient.
“Určitě si vás tady necháme, chtěl bych však vidět ještě rentgen plic a výsledky laboratoří.” odpovídám pacientovi.
V laboratořích vychází velmi vysoké CRP.
To není však vůbec typické pro virové infekce.
“Budu vám muset přidat i antibiotika.” říkám ještě pacientovi, než ho sanitář odveze na oddělení.
Toto je jediný důvod proč dávat na primárně virové onemocnění antibiotika.
U pacienta došlo totiž k bakteriální superinfekci. Bakterie, které za normálních okolností jen vegetují v dýchacích cestách, využily oslabení organismu při virové infekci. A dle rentgenu způsobily jednostranný zápal plic.
Proti chřipce existuje očkování, které se obnovuje každý rok, protože chřipkové viry často mutují. Je fér přiznat, že to automaticky neznamená, že chřipku nedostanete. I přes očkování jsem ji minulý rok prodělal.
Samozřejmě o dovolené na horách.
STÁRNU
Do 13 let jsem jezdil na lyžích bez helmy.
Koupil jsem si ji vlastně jen kvůli tomu, že to byla replika helmy mého oblíbeného Bode Millera. Na čele byla reklama na těstoviny.
✅ Teď bych nejel bez helmy ani na dětský vlek s dcerkou.
Dříve jsem zasněně mluvil o černých sjezdovkách v Arabbě.
✅ Teď jezdím červené ideálně modročervené.
Miloval jsem rychlost a měl 185cm dlouhé GS lyže při mých 183cm.
✅ Teď si nejvíc vychutnávám pomalý carvový oblouk na slalomkách 160cm dlouhých.
Dříve jsem si myslel, že chci být manažerem ve farmafirmě.
✅ Covid mě však zavedl zpátky do medicíny.
Dříve jsem si myslel, že každou pacientovu neduhu můžu vyřešit hned na ambulanci.
✅ Teď vím, že je to spíše cesta.
Dříve jsem byl medicínsky flexibilnější, ochotný podat na pacientovu žádost i odčervovadlo na virózu.
✅ Teď rozmlouvám přátelům drahé doplňky stravy a držím se čistě guidelines a uptodate.
Dříve jsem si myslel, že navrátím zdraví tabletkou.
✅ 7 let po medicínské škole však teprve pomalu začínám objevovat, co to zdraví skutečně je. Je to kupodivu spíše zase o té cestě a nastavení.
🚑 Teď zbožňuji adrenalin na urgentu, když má pacient před sebou jen minuty, když nic neudělám.
Co bude potom však vím.
Až medicínsky vyzraju, tak se budu věnovat prevenci nemocí. Té skutečné longevity.
🩺 Založím na to kliniku.
A potom? Potom na důchod se uklidím do Žďárských vrchů dělat praktika.
PRVNÍ POMOC NA MALOMĚSTĚ
“Pane doktore, náš sociální výbor napadlo, že by bylo skvělé pro naše občany uspořádat kurz první pomoci. Koneckonců sanitka k nám dojede někdy i za více než 15 minut.”
volá mi zastupitelka Ochozu u Brna.
“To je skvělá aktivita, určitě mile rádi přijedeme. Jak jste na tom u vás s laickým defibrilátorem?” odpovídám.
“Zatím ho nemáme, ale právě o něm uvažujeme.” říká mi zastupitelka.
“Při rychlém pohledu do aplikace Záchranka se dívám, že ho v okolních obcích už mají. To je vlastně ideální příležitost se s ním naučit a pak se můžete validně rozhodnout, jestli je to pro vás. Vezmu ho určitě s sebou.” odpovídám zastupitelce.
“A pane doktore, je u nás spousta rodičů s dětmi, kteří by ocenili i kurz první pomoci u dětí. Zvládl byste i takový kurz?” ptá se mě zastupitelka.
“Určitě, já kurzy první pomoci u dětí však neučím. Dětem rozumím pouze jako rodič. V týmu však máme lékařku Katku Popkovou z dětského urgentu, stačilo by to?” odpovídám s úsměvem na rtech.
“Určitě.” směje do telefonu zastupitelka.
Ochoz u Brna si zažádal o dotaci na celkem tři kurzy první pomoci z Jihomoravského kraje – dva kurzy první pomoci u dětí, dva u dospělých.
Nakonec si sami pro velký úspěch a úplnou obsazenost kurzů přikoupili ještě čtvrtý.
A snad jsem je ukecal i na ten defibrilátor. Teď jej umí i použít.
PRVNÍ POMOC V BETONÁRNĚ
“Proč zrovna v sezóně.” vítá mě jeden z účastníků školení.
“Dneska jsme měli dovážet do velké logistické haly a nemáme na to prostor. To je zase výmysl, když máme velké zakázky.” dodává.
Na tuhé začátky jsem však ve výrobních firmách zvyklý. Očekávání od kurzu první pomoci bývají minimální. Pravděpodobně jste si nějaké takové školení zažili. Teorie na 2 hodiny a pak možná chvilku nácvik na figuríně. Tohle je však kurz od nás a navíc s lékařem. Čekají nás workshopy, simulované situace a historky z urgentu.
Když se ještě před začátkem kurzu ptám do pléna, jestli už někdo resuscitoval, přihlásí se hnedka zmiňovaný pán.
“Chlap srazil autem jednu mladou slečnu, já jel zrovna kolem. Řidič byl úplně zkoprnělý. Tak jsem zavolal 155 a postupoval podle toho, co mi řekli. Nedýchala, tak jsem zaklonil hlavu a chvilu stlačoval hrudník. Než dojela záchranka, tak se rozdýchala.” popisuje nám příhodu pán ve věku mého otce a mně je jasné, že tu v místnosti máme minimálně jednoho hrdinu.
Další historky z běžného života následují.
“Mrtvici to znám. Když měl děda pokleslý koutek a nemohl mluvit, tak jsme zavolali rychlou. Doktorka se ho pak ptala, jestli udělá špetku jako při solení nebo ať zapíská. Nezvládl ani jedno.” říká další kolega.
Nestačím se divit, protože prakticky celý kurz bych mohl vlastně složit jen z jejich vyprávění. Kam se hrabe můj urgent.
“Infarkt měl můj otec před 25 lety. 20 let po něm ještě žil.” říká další účastník a mně je jasné, že těch dalších 20 let mu přidal právě syn díky jeho rychlé reakci.
“Po obědě ho začalo bolet na hrudi a vystřelovalo mu to ramene. Tak jsem ho nabral a zavezl do Kyjova. Zde diagnostikovali infarkt a lifrovali ho do Brna.” pokračuje.
Poslední historka je zase ohledně cukrovky.
“ To jsem takhle jednou viděl souseda Pepu, jak se motá na zahradě jako vožralej a mluví si pro sebe nějaký nesmysly. Tak jsem zavolal jeho ženě a ta mu přinesla džus a pak byl hnedka dobrej.” říká další účastník.
Na konci kurzu nám s kolegou medikem Lukášem všichni tleskají. My tleskáme taky jejich “všednímu” hrdinství.
